OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
………......................, dnia ........................ r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ............................................ w ...........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym
(Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...........................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............................................................................................... ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
–	papiery wartościowe: ........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................. na kwotę: ............................................................................................................

II.
1.	Dom o powierzchni: ............................ m2, o wartości: .....................................................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
2.	Mieszkanie o powierzchni: ........................ m2, o wartości: ...............................................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..........................................................., powierzchnia: ....................................................
o wartości: ..........................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia: .....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
o wartości: ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................
2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: .......................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................

IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: ........................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ...................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................
............................................................................................................................................................................
–	osobiście ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
–	wspólnie z innymi osobami ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................

2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................
............................................................................................................................................................................

–	osobiście ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
–	wspólnie z innymi osobami ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................
................................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................................................................................................
............................................................................................................................................................................
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ............................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

..................................................	.............................................
(miejscowość, data)	(podpis)