Łowicz, dn. ................................
	
	imię i nazwisko
	
	miejscowość
	
	ulica
	
	PESEL

Oświadczenie

Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 kk o treści:
 „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. 
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
oświadczam , co następuje:

	

	

	

	

	

		
	czytelny podpis
Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych

	Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – zwanym dalej „Rozporządzeniem”:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail: iod@powiatlowicki.pl lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.
3.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2020 r., poz. 110, z późń. zm.) oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.
4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
5.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).
6.	Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.
7.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.
8.	Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																																					…………………………………………………
								(data i podpis klienta)