Łowicz, dn. …………………………………
PEŁNOMOCNICTWO
	
Ja, niżej podpisana/y 	
(imię i nazwisko)
zamieszkały 				
nr PESEL	 legitymująca/y się dowodem osobistym serii 	
nr 	 wydanym przez	
upoważniam Panią/Pana		
	(imię i nazwisko)
zamieszkałą/ego ………………………………………………………………	
nr PESEL	 legitymującą/ego się  dowodem osobisty seria / numer:
	 wydanym przez	
do załatwienia wszelkich formalności związanych z ………………………………………………………………
pojazdu marki 		
nr VIN (nadwozia, podwozia, ramy):		

Stopień pokrewieństwa 		

		(podpis właściciela pojazdu)

 * - niepotrzebne skreślić
- opłata skarbowa w wysokości 17 zł ** płatna na konto Urzędu Miejskiego w Łowiczu
Nr konta: 76 2030 0045 1110 0000 0236 7380
** - z opłaty skarbowej zwolnieni są małżonkowie, wstępni, zstępni lub rodzeństwo

D_1

Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych

	Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – zwanym dalej „Rozporządzeniem”:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail: iod@powiatlowicki.pl lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.
3.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2020 r., poz. 110, z późń. zm.) oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.
4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
5.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).
6.	Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.
7.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.
8.	Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																																					…………………………………………………
								(data i podpis klienta)