……………………………………………………….
/imię i nazwisko/	           Łowicz, dnia……………………………….
……………………………………………………….
/adres zamieszkania/ /nr i seria dok. tożsamości/

……………………………………………………….

……………………………………………………….
/nr i seria dok. Tożsamości/
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprowadzenie
zwłok/szczątków ludzkich z obcego państwa
Dane osoby zmarłej: 
Imię/imiona i nazwisko: 	…………...………
Nazwisko rodowe: 	…………………...
Data i miejsce urodzenia:
………………………………………………………………………………………………….
Ostatnie miejsce zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce zgonu:	……………..
Miejsce, z którego zwłoki ludzkie albo szczątki pochodzące ze spopielenia zwłok zostaną przewiezione:
………………………………………………………………………………………………....
Miejsce pochówku:…………………………………………………………………………...
Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki/szczątki ludzkie:
…………………………………………………………………………………………………
Osoba pokrywająca koszty: 	
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 kodeksu karnego, oświadczam, że zgon ww. osoby zmarłej nastąpił/nie nastąpił* na skutek choroby zakaźnej wymienionej w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz. U. z 2001 r. Nr 152 poz. 1742)
							……………………………………………………………………
									/podpis osoby wnioskującej/
‘podkreślić właściwe

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych dla osób sprowadzających zwłoki z zagranicy
	Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – dalej zwanego „Rozporządzeniem”:
1)	administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki, z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz, tel. 46 811-53-00, e-mail: starostwo@powiatlowicki.pl;
2)	administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo  kontaktować pod adresem e-mail: iod@powiatlowicki.pl lub listownie: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30;
3)	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu prowadzenia spraw związanych z wydawaniem zezwoleń na sprowadzanie zwłok i szczątków z obcego państwa, zgodnie z :
a)	ustawą z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych  (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1947);
b)	rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich (Dz. U. Nr 249, poz. 1866),
na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia;
4)	Państwa dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa lub za Państwa zgodą;
5)	Państwa dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów dla jakich zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 roku, Nr 14, poz. 67);

6)	posiadają Państwo prawo do:
a)	dostępu do treści swoich danych, 
b)	sprostowania,
c)	ograniczenia przetwarzania;
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia;
7)	Państwa dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania;
8)	podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, jednakże konsekwencją ich niepodania może być brak możliwości załatwienia sprawy.