OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(PB-5)
Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
Dodatkowe informacje: Prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót budowlanych.
W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa oświadczenie oddzielnie na osobnym formularzu.
1. DANE INWESTORA	
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. 
2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA)	
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. 
3. DANE NIERUCHOMOŚCI)	
Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. 
Identyfikator działki ewidencyjnej): ……………………….……………………..……………………..
Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączanych do oświadczenia): ……	

Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami) na cele budowlane określoną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia. 
Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn. zm.).	

4. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania oświadczenia w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………