WNIOSEK	
o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę
(PB-9)	
Podstawa prawna: Art. 40 ust. 1 w zw. z ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r.
poz. 1333, z późn. zm.).	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: .............................................................................................................................................................	
2.1. DANE NOWEGO INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................
Kraj: ....................................................	Województwo: 	.................................................................................
Powiat: ......................................................................	Gmina: ....................................................................
Ulica: ............................................................................................. Nr domu: ........... Nr lokalu: ...................
Miejscowość: ......................................... Kod pocztowy: ............................ Poczta: .....................................
Email (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................	
2.2. DANE NOWEGO INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji nowego inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .................................................. Województwo: .....................................................................................
Powiat: ................................................................. Gmina: ..............................................................................
Ulica: .................................................................................... Nr domu: .................. Nr lokalu: ......................
Miejscowość: .......................................... Kod pocztowy: ...................... Poczta: ...........................................
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................
Kraj: ............................................................... Województwo: .......................................................................
Powiat: ................................................................................ Gmina: ...............................................................
Ulica: ................................................................................................ Nr domu: .................. Nr lokalu: ..........
Miejscowość: ..................................................... Kod pocztowy:	 ....................... Poczta: ...............................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................	
4. DANE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ..............................................................................................................................	
5. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ	
Data wydania: ..................................................................... Nr decyzji: ..........................................................
Znak sprawy: ....................................................................................................................................................
Nazwa zamierzenia budowlanego objętego decyzją: ......................................................................................
...........................................................................................................................................................................	
	
6. OŚWIADCZENIE NOWEGO INWESTORA	
Przyjmuję na siebie warunki zawarte w decyzji, o której mowa w pkt 5.	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli nowy inwestor działa przez
pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
	Zgoda dotychczasowego inwestora, na rzecz którego decyzja została wydana3).	
9. PODPIS NOWEGO INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
...........................................................................................................................................................................
___________________________
1)	W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu
albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą
środków komunikacji elektronicznej.
3)	Zgoda dotychczasowego inwestora nie jest wymagana, jeżeli własność nieruchomości lub uprawnienia wynikające z użytkowania
wieczystego dotyczącego nieruchomości, objęte decyzją o pozwoleniu na budowę po wydaniu tego pozwolenia przeszły z dotychczasowego
inwestora na nowego inwestora wnioskującego o przeniesienie pozwolenia na budowę.	

Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                                            z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych                 oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – dalej zwanym „Rozporządzeniem”:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.

2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail: iod@powiatlowicki.pl lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 
99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.

3.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 z późn. zm.)             oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.

4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

5.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).

6.	Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.

7.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.

8.	Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa                    jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																						
	
…………………………………………………
(data i podpis)