wniosek	
o wydanie decyzji o niezbędności wejścia do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości	
(PE-14)	
Podstawa prawna: Art. 47 ust. 2 w zw. z ust. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: .............................................................................................................................................................................	
2.1. dane inwestora1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: ................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: ............................................................................	
Ulica: ................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: .....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: ...................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy: ......................	Poczta: .........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik 	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...............................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: ..........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: .........................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy:..................	Poczta: ..............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	
4. OKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
5. OZNACZENIE SĄSIEDNIEGO/SĄSIEDNIEJ3)
BUDYNKU/LOKALU/NIERUCHOMOŚCI3), KTÓREGO/ KTÓREJ3) DOTYCZY WNIOSEK	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................... Nr lokalu: .................	
Miejscowość: ....................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): ...............................................................................................................................	
6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH	
Należy wskazać np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu.	
.................................................................................................................................................................................	
7. UZASADNIENIE WNIOSKU	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
9. ZAŁĄCZNIKI	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
Inne5):
	............................................................................................................................................................................................	
10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3) Niepotrzebne skreślić.	
4) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli istnieje.	
5) Można dołączyć np. dokumenty potwierdzające podjęcie próby uzyskania zgody właściciela na wejście do sąsiedniego budynku , lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości.	

Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                                z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych                 oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – dalej zwanym „Rozporządzeniem”:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.

2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail: iod@powiatlowicki.pl               lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.

3.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 z późn. zm.)             oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.

4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

5.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).

6.	Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.

7.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.

8.	Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa                    jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																						
	
…………………………………………………
(data i podpis)