ZGŁOSZENIE
budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
(PB-2a)	
Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................	
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.	
	Budowa nowego budynku/nowych budynków	
	Rozbudowa budynku/budynków	
	Przebudowa budynku/budynków	
	Nadbudowa budynku/budynków	
	Odbudowa budynku/budynków	
5. PLANOWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH	
......................................................................................................................................................................................	
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .............................................................................................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ....................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej3): .............................................................................................................................	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym4).
Inne (wymagane przepisami prawa):
 .................................................................................................................................................................................	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.	
......................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.	

Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                                z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych                 oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – dalej zwanym „Rozporządzeniem”:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.

2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail: iod@powiatlowicki.pl               lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.

3.	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 z późn. zm.)             oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.

4.	Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

5.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).

6.	Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.

7.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.

8.	Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa                    jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																						
	
…………………………………………………
(data i podpis)