Łowicz, dnia …………………………….. r. 
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Tel. …………………………………………..
             (Dane wnioskodawcy; wypełnić drukowanymi) 

STAROSTWO POWIATOWE W ŁOWICZ
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI

WNIOSEK
O UZGODNIENIE LOKALIZACJI URZĄDZEŃ OBCYCH W PASIE DROGOWYM

RODZAJ URZĄDZENIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DROGA POWIATOWA NR ……………………………………………………………………………………………………………………………………
W MIEJSCOWOSCI …………………………………………………………………. GM. …………………………………………………………………..
DZ. NR EWID. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Do wniosku załączam: 
1.	Plan sytuacyjny w sakli 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym przebiegiem urządzeń – 2 EGZ., 
2.	Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w kwocie 17,00 zł (jeżeli ustanowiono pełnomocnika)

………………………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)