Łowicz, dnia …………………………….. r. 
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
NIP/ PESEL: ……………………………...
             (Dane wnioskodawcy; wypełnić drukowanymi) 

STAROSTWO POWIATOWE W ŁOWICZ
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI

WNIOSEK
o zezwolenie na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej nie związanych z funkcjonowaniem drogi

1.	Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w terminie od ………..……….. do ……………..…………….. 
(należy dokładnie określić termin)

Drogi powiatowej nr …………………………. E 
Nazwa ciągu drogowego ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
W miejscowości …………………………………………………………………
W związku z ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(należy podać rodzaj prowadzonego przedsięwzięcia)

1.	Powierzchnia pasa drogi zajęta przez rzut poziomy urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, umieszczanych w pasie drogowym w wyniku prowadzonych robót: 
W terenie zabudowanym / niezabudowanym
(niewłaściwe skreślić) 
Rodzaj urządzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Umieszczanego: 
Wzdłuż drogi: 	w jezdni 	długość …………… m x szerokość ……………… m = powierzchnia ………………… m2 
		poza jezdnią: 	długość …………… m x szerokość ……………… m = powierzchnia ………………… m2
W poprzek drogi: 		długość …………… m x szerokość ……………… m = powierzchnia ………………… m2
Pouczenie:
Inwestor lub właściciel urządzenia zobowiązuje się do uiszczania opłat za każdy rok umieszczenia urządzenia na podstawie art. 40 ust 5 oraz 13 i 13a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1440 z późn, zm,).
Zgodnie z art. 40 ust 13a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1440 z późn, zm,) opłatę za lata następne umieszczenia urządzenia w pasie drogowym uiszcza się w terminie do dnia 15 stycznia każdego roku, z góry za dany rok.	

Wykonawca zakresu rzeczowego: 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Adres:					……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..

Osoba odpowiedzialna za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a także za porządek i czystość w rejonie robót: 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..

Inwestor (wypełnić jeśli inny niż wnioskodawca): 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Adres:					……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam: 
1.	Plan sytuacyjny w sakli 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym obszarem zajęcia pasa drogowego oraz umieszczanym urządzeniem, 
2.	Kopię decyzji lokalizacyjnej jeżeli była wydana,
3.	Harmonogram robót – jeżeli roboty prowadzone będą etapowo, 
4.	Zatwierdzony projekt zmiany organizacji ruchu lub plan zabezpieczenia miejsca robót, 
5.	Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w kwocie 17,00 zł (jeżeli ustanowiono pełnomocnika)

………………………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)