................................................... 			STAROSTA ŁOWICKI
	 (miejscowość, data)	 	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii: II/III/IV/V ***) na przejazd pojazdu nienormatywnego na okres miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy / 24 miesięcy***)
Wnioskodawca: ______________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko / nazwa)

Adres: 
______________________________________________________________________________________________

Nr tel.: ____________________________, nr faksu: ________________________

NIP**) _____________________________, REGON**) ________________________

PESEL**) __________________

Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie: od ______________ do ________________

po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:

1)	długość nie przekracza***):
–	15 m dla pojedynczego pojazdu,
–	23 m dla zespołu pojazdu,
–	30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach;
2)	szerokość nie przekracza***):
–	3,2 m,
–	3,4 m,
–	4 m;
3)	wysokość nie przekracza 4,3 m;
4)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych dla danej drogi***);
5)	naciski osi nie przekraczają wielkości przewidzianych dla dróg o dopuszczalnym nacisku pojedynczej osi napędowej do 11,5 t***);
6)	rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej***);
7)	rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t***),

dla podmiotu: ____________________________________________________________
(nazwa)
adres: ___________________________________________________________________
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: _________________________________________
 						(imię i nazwisko, tel.)
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia

 ............................................................
 (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
*)	Wpisać odpowiednio nazwę i adres właściwego starosty, właściwego naczelnika urzędu celnego albo Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad.
**)  O ile nadano.
***)	 Niepotrzebne skreślić