TELEFON:

ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU

   		Łowicz, dn. ………………………
	
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

				Starosta Łowicki
 (nazwa ulicy) 

     (kod pocztowy)  		(miejscowość) 				 

    Nr PESEL     lub    REGON 				

Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 kk za składanie fałszywych oświadczeń 
oraz stosownie do art. 78 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym      (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1251) zawiadamiam o zbyciu następującego pojazdu:

1.	marka, typ, model 	
2.	rok produkcji 	
3.	nr identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia) 	
4.	numer rejestracyjny 	
5.	data sporządzenia umowy 	
Dane nowego właściciela:
Imię i nazwisko lub nazwa	
	
Adres:	
☐   Oświadczam, że działam za zgodą większości współwłaścicieli pojazdu (dot. współwłaścicieli)

		……………………………………………..
                                                                                                                                                  czytelny podpis 
Data przyjęcia zgłoszenia  ……………………..

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016r. Nr 119, s. 1) – zwanym dalej „Rozporządzeniem”:
1)	administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz, tel. 46 811 53 00, e-mail: starostwo@powiatlowicki.pl;
2)	w sprawach związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych pisemnie: za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem e-mail: iod@powiatlowicki.pl lub poczty tradycyjnej pod adresem siedziby administratora danych;
3)	Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązku zawiadomienia o zbyciu pojazdów nałożonych przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia;
4)	odbiorcami danych mogą być podmioty lub organy upoważnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, z którymi zawarto umowę na świadczenie takich usług jak: usługi IT, obsługa prawna, windykacje należności, audyt, niszczenie dokumentacji i usługi pocztowe;
5)	Państwa dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu z uwzględnieniem terminów archiwizacji wynikających z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).
6)	posiadają Państwo prawo do:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania,
c)	ograniczenia ich przetwarzania,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia;
7)	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest obligatoryjne, a w pozostałych przypadkach podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny; konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.

Oświadczam, iż powyższą informację przyjąłem/łam do wiadomości. 																																				       														                 …………………………………………………
(data i podpis klienta)