Łowicz, dnia …………………………….. r. 
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
NIP/ PESEL: ……………………………...
Tel. …………………………………………..
             (Dane wnioskodawcy; wypełnić drukowanymi) 

STAROSTWO POWIATOWE W ŁOWICZ
WYDZIAŁ ORGANIZACYJNY

WNIOSEK
o zezwolenie na prowadzenie robót wymagających okresowego zajęcia pasa 

1.	Prowadzenie robót w pasie drogowym w terminie od dnia ……………………….… do dnia ………………........... 

Drogi powiatowej nr …………………………. E 
Nazwa ciągu drogowego ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
W miejscowości …………………………………………………………………
W związku z ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(należy podać rodzaj prowadzonego przedsięwzięcia)

2.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego: 
(teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, miejsce na odkład urobku, powierzchnię zajętą przez sprzęt oraz ewentualne drogi objazdowe) 
Jezdnia: 		długość ……………… m x szerokość ……………………...m = powierzchnia ……………….. m2 [        % szer. jezdni]
Chodnik/ pobocze: długość ……………… m x szerokość ……………………...m = powierzchnia ……………….. m2
Pas zieleni/rów: 	długość ……………… m x szerokość ……………………...m = powierzchnia ……………….. m2

Wykonawca zakresu rzeczowego: 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Adres:					……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..

Osoba odpowiedzialna za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego, a także za porządek i czystość w rejonie robót: 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..

Inwestor (wypełnić jeśli inny niż wnioskodawca): 
Nazwa lub Imię i Nazwisko: 		……………………………………………………………………………………………..
Adres:					……………………………………………………………………………………………..
Tel.					……………………………………………………………………………………………..

Do wniosku załączam: 
1.	Plan sytuacyjny w sakli 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym obszarem zajęcia pasa drogowego oraz umieszczanym urządzeniem, 
2.	Kopię decyzji lokalizacyjnej jeżeli była wydana,
3.	Harmonogram robót – jeżeli roboty prowadzone będą etapowo, 
4.	Zatwierdzony projekt zmiany organizacji ruchu lub plan zabezpieczenia miejsca robót, 
5.	Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w kwocie 17,00 zł (jeżeli ustanowiono pełnomocnika)

………………………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)