Łowicz, dnia …………………………….. r. 
………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Tel. …………………………………………..
             (Dane wnioskodawcy; wypełnić drukowanymi) 

STAROSTWO POWIATOWE W ŁOWICZ
WYDZIAŁ ORGANIZACYJNY

WNIOSEK
O UZGODNIENIE LOKALIZACJI ZJAZDU 

Z DROGI POWIATOWEJ NR ……………. E ………………………………………………………………………………………………………………..
W MIEJSCOWOSCI …………………………………………………………………. GM. …………………………………………………………………..
DO DZ. NR EWID. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZAM, IŻ JESTEM: 
WŁAŚCICIELEM / UŻYTKOWNIKIEM WIECZYSTYM / DZIERŻAWCĄ / PEŁNOMOCNIKIEM WŁAŚCICIELA* 
PRZEDMIOTOWEJ NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA BĘDZIE/ JEST* WYKORZYSTYWANA NA CELE: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Do wniosku załączam: 
1.	Plan sytuacyjny w sakli 1:500 z zaznaczoną proponowaną lokalizacją zjazdu z drogi powiatowej: 2 EGZ., 
2.	Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w kwocie 17,00 zł (jeżeli ustanowiono pełnomocnika)

………………………………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)

*NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ